OSG-Instabilität

Das obere Sprunggelenk wird auf der Innen- (medial) und auf der Außenseite (lateral) von Bändern stabilisiert und geführt. Häufig kommt es durch ein Umknicken mit dem Fuß im Rahmen von Sportaktivitäten, aber auch in der Freizeit oder der Arbeit zu Verletzungen dieser Bänder. Bei unvollständiger Ausheilung kann daraus eine Instabilität resultieren. Die häufigste Instabilität besteht auf der Außenseite, das Ausmaß der Instabilität hängt von verschiedenen Faktoren ab. Bei guter Kompensation durch die Muskulatur sind Betroffene nur gering eingeschränkt. Bei ausgeprägter Instabilität können bereits kleinste Bodenunebenheiten (Kopfsteinpflaster) zu erneutem Umknicken und unsicherem Gang führen.

Ursachen

Die Ursache ist ein Verdrehtrauma (Uknicken) des OSG. Ca. 85 % der Instabilitäten bestehen aufgrund von Außenbandverletzungen. Seltener finden sich syndesmale (die Syndesmose betreffende) und mediale Insuffizienzen mit ca. 15 %. Außenbandverletzungen entstehen durch ein Supinationstrauma (der Fuß knickt nach innen um). Dabei kommt es oftmals zu einer Verletzung des Ligamentum fibulotalare anterius und des Ligamentum fibulocalcaneare. Das Risiko nach einer akuten lateralen Bandverletzung eine chronische Instabilität zu entwickeln liegt bei ca. 20-40 %. Aus chronischen Instabilitäten kann sich eine posttraumatische Arthrose des oberen Sprunggelenkes bilden.

Ursachen der OSG-Instabilität

•  Distorsion des Sprunggelenks, meist Supinationstraumaadulter flexibler Knick-Senkfuß
•  Fußfehlstellung, z.B. Hohlfuß (Pes cavo-varus)

Klinik

Das Verdrehtrauma des OSG führt zu Schmerzen insbesondere im Bereich der überdehnten Strukturen. Beim Umknicken des Fußes nach innen (Supinationstrauma) sind in der Regel die äußeren Bandstrukturen des Sprunggelenkes betroffen. Umgekehrt kommt es beim seltenen Umknicken nach außen zu einer Überdehnung der innenseitigen Bandstrukturen. Dort entsteht direkt nach dem Unfall eine ausgeprägte Schwellung und Druckschmerz. Oftmals bildet sich ein Bluterguss der mit derzeit Richtung Fußsohle absinkt. Das Auftreten und Bewegen des Sprunggelenkes können in Folge sehr schmerzhaft sein. Abhängig vom Ausmaß der Instabilität des oberen Sprunggelenkes klagen Patienten über wiederkehrendes Umknicken, Schwellneigung, Gangunsicherheit, Schmerzen und Einschränkung der Mobilität und Lebensqualität. Betroffene mit nur geringer Instabilität und guter muskulärer Kompensation sind häufig in ihrem normalen Alltag wenig beeinträchtigt und klagen lediglich bei anspruchsvollen sportlichen Aktivitäten über Beschwerden. Bei hochgradiger Instabilität können bereits kleinste Unebenheiten auf ebener Fläche zu wiederkehrendem Umknicken und unsicherem Gang führen.

Symptome der OSG-Instabilität

• Schmerzen und Schwellung hinter dem Innenknöchel
• Schmerzen auf der Fußinnenseite bei Abflachung der Längswölbung
• Schmerzen an der Außenseite des Fußes
• Eingeschränkte Mobilität

Diagnose

Die Betroffenen beklagen unmittelbar nach dem Unfall über eine Schwellneigung und starke Schmerzen. Bei der Untersuchung zeigt sich ein lokaler Druckschmerz und die Ausbildung eines Blutergusses (Hämatom). Aufgrund der starken Beschwerden ist oftmals eine differenzierte Untersuchung des Sprunggelenkes, zur Feststellung von Bandverletzungen, nicht möglich. Nach Abschwellen und Reduktion der Schmerzen nach einigen Tagen ist dann eine genaue Untersuchung des Sprunggelenkes erforderlich. Dort können sich dann Bandinstabilitäten durch eine vermehrte Aufklappbarkeit zeigen.

Bildgebende Diagnostik

Regelhaft wird ein Röntgenbild des Sprunggelenkes angefertigt, um eine Fraktur (Bruch) des Knochens auszuschließen. Früher wurden bei chronischen Instabilitäten sog. gehaltene Aufnahmen durchgeführt. Diese sind heute nach heutigem Kenntnisstand nicht mehr erforderlich. Die Diagnose einer chronischen Instabilität kann aufgrund der klinischen Untersuchung und funktionellen Tests gestellt werden. Ergänzend kann ein MRT Untersuchung durchgeführt werden, um die Bandverletzungen darzustellen und begleitende

Therapie

Die Behandlung von akuten und chronischen Bandverletzungen ist primär konservativ (ohne Operation).

Konservative Therapie

Bei einer akuten Verletzung (Umknicken) sollte das Sprunggelenk entsprechend der PECH- Regel (Pause-Eis-Compression-Hochlagern) behandelt werden. Abhängig von der Schwere des Traumas und den Beschwerden ist meisteine Röntgenuntersuchung zum Ausschluss eines Bruches indiziert. Liegt keine Fraktur (Bruch) vor, empfiehlt sich die Stabilisierung in einer Orthese, die verhindern soll,  dass das obere Sprunggelenk seitliche Bewegungen ausführt. Die Ausheilung der Bänder benötigt, abhängig vom Schweregrad 6-12 Wochen. Die Orthese sollte in diesem Zeitraum möglichst kontinuierlich getragen werden, um auch versehentliche Fehlbelastungen zu verhindern. Im Anschluss ist eine Beübung der Propriozeption (Tiefenwahrnehmung) des Sprunggelenkes in Eigenregie oder unter physiotherapeutischer Anleitung erforderlich. Dieses beinhaltet Übungen zur Gleichgewichtsschulung, Kräftigung und Dehnung.

Zu den konservativen Therapieansätzen gehören:

• Akut: Schmerzmittel und PECH: Pause-Eis-Compression-Hochlagern
• OSG Orthese
• Im Verlauf Beübung Kraft und Propriozeption

Operative Therapie

Dank einer gezielten und frühzeitigen konservativen Therapie mittels Orthese und Übungsbehandlung können über 90% der Sprunggelenksverletzungen mit Verletzung der Außenbänder konservativ zur Ausheilung gebracht werden. Bei nur einem geringen Anteil der Patienten erzielt die konservative Therapie keinen ausreichenden Erfolg. Sollte trotz einer intensiven physiotherapeutischen Beübung weiterhin eine Instabilität mit Gangunsicherheit, wiederholtem Umknicken und Schmerzen bestehen kann eine operative Behandlung erwogen werden. Bei Verletzungen des Außenbandapparates stehen, abhängig von der Schwere und Dauer der Verletzung, unterschiedliche operative Versorgungsstrategien zu Verfügung. Eine anatomische Rekonstruktion des Bandapparates ist generell erstrebenswert. Diese kann beispielsweise durch die Naht und/oder die Verstärkung der überdehnten/ gerissenen Bänder erfolgen.

In einigen Fällen ist jedoch aufgrund der Schwere und der Dauer der Verletzung eine Rekonstruktion mit dem vorhandenen Bandmaterial nicht mehr möglich. Dann können körpereigene Sehnen oder künstliche Materialien als Bandersatz dienen.