Mastdarmkrebs - Rektumkarzinom

Grundlagen

Unter dem Mastdarm (Rektum) versteht man die letzten 15 Zentimeter des Darmes unmittelbar vor dem After. Das Rektumkarzinom (=Mastdarmkrebs) ist einer der häufigsten bösartigen Tumoren des Menschen. Es entsteht häufig aus gutartigen Vorstufen (Polypen). Die genaue Entstehungsursache ist heutzutage noch unklar. Der Tumor tritt aber familiär gehäuft auf. Bei ungehindertem Wachstum neigt dieser Tumor dazu, Tochtergeschwülste (Metastasen) in Lymphknoten, Leber und Lunge zu bilden.

Symptome

Symptome des Rektumkarzinoms können sein:
Blutbeimengungen zum Stuhl, Änderungen der Stuhlgewohnheiten, Stuhlhalteschwäche oder ein ständiges Stuhldranggefühl. Um bei sonst beschwerdefreien Patienten diesen Tumor möglichst frühzeitig zu entdecken, wird im Rahmen der Krebsvorsorgeuntersuchung neben der Mastdarmaustastung die Stuhluntersuchung auf occultes (nicht sichtbares) Blut durchgeführt (Hämoccult-Test).

Um Dick- und Mastdarmkrebs frühzeitig zu erkennen oder besser noch, verhindern zu können, sollte ab dem 50. Lebensjahr, auch bei völliger Beschwerdefreiheit, eine Koloskopie durchgeführt werden.

Diagnostik

Die Diagnose eines Rektumkarzinoms wird gestellt durch eine Mastdarmaustastung, Mastdarmspiegelung (Rektoskopie) und komplette Darmspiegelung (Koloskopie) mit Probeentnahme. Bei Nachweis eines Rektumkarzinoms sind weitere Untersuchungen erforderlich, um die Ausbreitung des Tumors einzuschätzen: 

• Blutentnahme mit Tumormarkern, (Tumormarker sind Eiweißstoffe im Blut, die von den Tumorzellen gebildet werden. Hohe Werte sind häufig mit einem fortgeschrittenen Tumorleiden verbunden. Kommt es nach der OP zu einem Wiederanstieg dieser Werte, so ist in vielen Fällen ein erneutes Tumorwachstum nachweisbar.) 
• Ultraschalluntersuchung des Bauches (Leber),
• Röntgenaufnahme der Lunge, ggf. eine Computertomographie
• Kernspinuntersuchung des Beckens und des Bauchraumes

Wie sieht die Therapie aus?

1. Staging und Tumorkonferenz

Die Therapie des Rektumkarzinoms unterscheidet sich insofern von der des Kolonkarzinoms, da häufig vor einer OP eine Vortherapie durch Bestrahlung und/oder Chemotherapie erforderlich ist. Über viele Jahre, Erfahrungen und groß angelegte Studien ist man nämlich zu der Erkenntnis gelangt, dass durch eine Bestrahlung und/oder Chemotherapie vor einer OP, die lokalen Rückfallquoten und in ganz neuerer Zeit auch die Metastasenhäufigkeit deutlich reduziert werden konnte.

 Nach erfolgter intensiver Diagnostik = Staging wird deshalb in einer Tumorkonferenz aus Fachärzten für Radiologie, Gastroenterologie, Onkologie, Strahlentherapie und Viszeralchirurgie gemeinsam festgelegt wie die Behandlung ablaufen soll. Die Möglichkeiten sind vielfältig und werden individuell auf jeden einzelnen Patienten abgestimmt, auch unter Berücksichtigung des Alters und von Vorerkrankungen. Grundsätzlich gibt es drei verschiedene Vorbehandlungen: Eine Kurzzeitbestrahlung über 5 Tage, eine Langzeitradiochemotherapie über 6 Wochen oder eine „totale neoadjuvante Therapie“, bestehend aus Kurzzeitbestrahlung und nachfolgender Chemotherapie. Die Bestrahlung findet dabei in der „Strahlentherapeutische Gemeinschaftspraxis Dr. Reimann und Dr. Riesenbeck“ mit 2 Standorten in Recklinghausen statt. Eine Chemotherapie erfolgt entweder in der Onkologie des Prosper-Hospitals, Prof. Dr. Höhler, oder in der Praxis und Tagesklinik für Internistische Onkologie und Hämatologie Dr. med. Ludger Heflik, Till-Oliver Emde, OnkoCubus, Am Stadion 9 in RE statt. Für Patienten von weiter außerhalb ist es sinnvoll diese Therapie heimatnah durchführen zu lassen.

Eine OP erfolgt dann in der Regel 6-8Wochen nach der letzten Vortherapie. In eher seltenen Fällen kann auf eine OP verzichtet werden, wenn man einen vollständigen Tumorrückgang durch erneute Untersuchungen festgestellt hat. Dann sind aber häufige und intensive Kontrollen erforderlich um einen möglichen Rückfall möglichst schnell erkennen zu können („watch and wait“ Strategie).

1. Operative Therapie

Bei Tumoren, die sich noch nicht über die Darmwand hinaus ausgebreitet haben (T1, T2), wird keine Bestrahlung vor der Operation durchgeführt. 

Die operative Therapie besteht bei kleineren Tumoren (T1), die die Muskelschicht des Darmes noch nicht erreicht haben, in einer Entfernung durch den After. Bei gestielten Tumoren durch eine endoskopische Schlingenabtragung, bei tiefsitzenden Tumoren konventionell mit einem Retraktor (Transanale Tumorabtragung nach Parks) oder bei höherliegenden mittels der sog. transanalen endoskopischen Mikrochirurgie (=TEM). Bei letzterer wird, technisch sehr aufwendig, die Entfernung über ein Spezialrektoskop mit der Übertragung auf einen Bildschirm durchgeführt. Der Vorteil der Tumorentfernung durch den After ist die geringe Belastung für den Patienten, der sich nach der OP sehr schnell wieder erholen kann. Nachteil dagegen ist die geringere Radikalität, weil die entsprechenden Lymphknoten nicht mit entfernt werden können, so dass ab Tumorstadium T2 (Befall der muskulären Wandschicht) dieses Operationsverfahren nur noch dann angewandt werden sollte, wenn bei zahlreichen Vorerkrankungen und schlechtem Allgemeinzustand eine große Bauchoperation nicht möglich ist. Die Therapie ab der Tumorgröße T2 besteht aus einer Bauchoperation mit radikaler Entfernung der entsprechenden Lymphabflusswege.

Durch die von dem Engländer Heald beschriebene Präparationstechnik, mit anatomischen Vorarbeiten durch den Deutschen Prof. Friedrich Stelzner, können zusätzlich die Nerven im kleinen Becken besser geschont werden, so dass die Rate an Blasenentleerungs- und Potenzstörungen nach der Operation stark reduziert werden konnte. Am 22.5.96 haben wir zusammen mit dem „Erfinder“ dieser Methode Prof.  R. J. Heald in Recklinghausen gemeinsam eine solche Operation, damals noch als offene OP, durchgeführt. Dieses Verfahren wurde seit diesem Zeitpunkt von uns bei mehr als 700 Patienten angewendet. Die am häufigsten gestellte Frage von Patienten bei Vorliegen eines Rektumkarzinoms, ist die nach der Anlage eines künstlichen Ausganges. In unserer Abteilung wird ein bleibender künstlicher Ausgang in der Regel nur dann angelegt, wenn ein tiefsitzender Tumor den Schließmuskel mit einbezogen hat oder zwischen Unterrand des Tumors und dem Schließmuskeloberrand weniger als 1-2 cm an Platz verbleiben. Bei schon bestehenden Stuhlhalteproblemen hat sich aber gezeigt, dass die Lebensqualität nach so einer OP mit bleibendem künstlichen Ausgang deutlich besser ist als nach einer tiefen Darmnaht. Die funktionellen Ergebnisse, dass heißt Stuhlfrequenz und Inkontinenz, sind bei dieser Patientengruppe so schlecht, dass ein bleibender künstlicher Darmausgang zu einer deutlich größeren Zufriedenheit führt. Die meisten Patienten wollen dies aber vor so einer OP nicht glauben.

Zum Schutz von insbesondere sehr tiefen Darmnähten (Anastomosen) muss meistens, insbesondere nach schon vorheriger Radio/Chemotherapie, ein vorübergehender künstlicher Dünndarmausgang angelegt werden, der bei ansonsten komplikationslosem Verlauf drei Monate später wieder zurückverlegt werden kann. Die mittlere Verweildauer im Krankenhaus liegt bei 2 Wochen.

Im Rahmen der stationären Therapie erfolgt auch die Betreuung durch eine sehr erfahrene Stomatherapeutin, die den Patienten die Stomaversorgung beibringt. Ziel ist, dass jeder Patient  bei Entlassung die Versorgung des Stomas selbstständig durchführen kann. Eine zusätzlich häusliche Versorgung, in der Regel über ein Sanitätshaus mit ambulantem Stomadienst, wird ebenfalls organisiert.

Natürlich können nach allen operativen Eingriffen Komplikationen auftreten. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um leichte Komplikationen wie oberflächliche Wundheilungsstörungen, Harnwegsinfekte oder vorübergehende Darmträgheit. Undichtigkeiten der Darmnaht sind selten. Nur in wenigen Fällen ist wegen einer Bauchfellentzündung eine erneute Operation erforderlich. Bei Rektumtumoren kann es durch Irritation oder Verletzung der in unmittelbarer Nachbarschaft zum Operationsgebiet laufender Nerven zu Störungen der Blasenfunktion und bei Männern der Potenz kommen. Durch das von uns angewendete Verfahren konnte die Rate dieser Komplikationen jedoch deutlich gesenkt werden. 

3. Nachbehandlung und Kontrolluntersuchungen

Auch nach einer OP erfolgt die Wiedervorstellung in der schon oben erwähnten Tumorkonferenz. Dann wird wieder sehr individuell entschieden, ob eine weitere Therapie erforderlich ist. Eine Nachbehandlung durch Chemotherapie ist ggf. erforderlich ab einem Tumorstadium T3 oder bei einem Lymphknotenbefall.. Die Bestrahlung nach einer Operation wird von uns nur noch in sehr seltenen Fällen empfohlen, da die Nebenwirkungen zumeist sehr ausgeprägt sind. In allen Fällen sind regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen, zunächst in Abständen von 6 Monaten, erforderlich um ein evtl. neu auftretendes Tumorwachstum frühzeitig zu erkennen.