Erkrankungen des Beckenbodens

Unter diesem Überbegriff werden viele Erkrankungsbilder zusammengefasst, die Funktionsstörungen des Enddarms, der Harnorgane und der äußeren Geschlechtsorgane beinhalten. In dieser Abhandlung sollen einige Funktionsstörungen, die den Enddarm betreffen, sowie Möglichkeiten der Diagnostik und Behandlung beschrieben werden. 

Grundlagen

Der Enddarm als letzte Station der Verdauung liegt innerhalb der Beckenknochen und wird von Fettgewebe und Muskeln, Bindegewebe und Aufhängebändern umgeben. Bei Frauen schließen sich vorne unmittelbar die Gebärmutter und die Scheide an, bei Männern die Prostata. Die Funktion des Enddarmes besteht in der Speicherung und Entleerung des Stuhles. Dazu bedarf es eines komplexen Zusammenspiels von nervalen und muskulären Strukturen. Drei verschiedene Muskeln bilden den sog. Schließmuskel. Der innere Schließmuskel ist dauernd unwillkürlich angespannt, während der äußere Schließmuskel willkürlich arbeitet und den Stuhlgang bei Druckspitzen zurückhält. Der dritte Muskel , der sog. M. levator, der nur zu einem geringen Teil für die Schließmuskelfunktion verantwortlich ist, bildet gleichzeitig eine zirkuläre Abgrenzung der unteren Enddarmanteile gegen den Druck der darüberliegenden Baucheingeweide. Notwendig für eine volle Kontinenzleistung ist jedoch neben dem Schließmuskel die Gefühlserfassung (Sensorik) der Schleimhaut, die beispielsweise dem Gehirn einen Anhalt für die Füllmenge des Enddarmes gibt. Weiterhin sind Gefäßstrukturen, die unterschiedlich mit Blut gefüllt sind (die sog. Hämorrhoiden), an der kompletten Abdichtung des Enddarmes beteiligt.

Welches sind die wichtigsten Erkrankungen des Beckenbodens?

Die wichtigsten klinischen Symptome bei Erkrankungen des Beckenbodens sind die Schließmuskelschwäche (Inkontinenz) und die Stuhlentleerungsstörung (Obstipation). Dabei handelt es sich jedoch um Ursachen oder auch Folgen verschiedener Funktionsstörungen der einzelnen Strukturen des Beckenbodens, die sowohl einzeln als auch gemeinsam auftreten können. Vor einer Behandlung muss immer eine spezielle Diagnostik erfolgen. Natürlich müssen vorher andere behandlungsbedürftige Ursachen der Beschwerden wie ein Hämorrhoidalleiden, Schleimhauteinrisse des Enddarmes (Fissur) sowie ein Fistelleiden ausgeschlossen oder behandelt werden. Darmerkrankungen wie Polypen, Tumoren und Entzündungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa) können ähnliche Probleme hervorrufen und müssen natürlich vorrangig diagnostiziert und therapiert werden. Nach Rücksprache mit dem Arzt sollte ggf. auch im Rahmen der Diagnostik eine komplette Darmspiegelung erfolgen. 

Bei den wichtigsten Funktionsstörungen handelt es sich um die folgenden, die wir Ihnen kurz vorstellen möchten: 

• Äußerer Mastdarmvorfall
•  innere Einstülpung der Enddarmwand (Intussuszeption) 
• vordere Ausstülpung der Enddarmwand Richtung Scheidenhinterwand (Rektozele)
• Einstülpung von Dünndarmanteilen in das Becken (Enterozele)
• Beckenbodensenkung (Descending perineum Syndrom) 

Äußerer Mastdarmvorfall (Rektumprolaps) 

Hierbei drückt sich der Enddarm beim Pressen durch den After heraus. Im fortgeschrittenen Zustand kann es sogar dazu kommen, dass der Vorfall auch bei körperlicher Belastung, sogar beim bloßen Gehen, auftritt. Ursache ist eine Schwäche der Haltestrukturen des Enddarmes mit ausgeprägter Beckenbodensenkung. Häufig finden wir bei diesen Patienten eine chronische Verstopfung mit vermehrtem Pressen bei der Stuhlentleerung. Beim Vorfall treten häufig zusätzlich Inkontinenzprobleme auf. Dies erklärt sich daraus, dass durch den Vorfall die Schließmuskulatur gedehnt werden. Durch den Vorfall der sensiblen Schleimhaut kann der Stuhlabgang häufig nicht immer kontrolliert werden. Der vollständige Darmvorfall bedarf immer einer operativen Behandlung. Diese erfolgt in der Regel durch eine Bauchoperation, bei der der Enddarm freigelegt und gestreckt wird = Rektopexie. Dies kann erfolgen als hintere Rekopexie, bei der der Mastdarm nach hinterer Freilegung am vorderen oberen Rand des 1. Sakralwirbels (=Promontorium) fixiert wird. Bei der sogenannten anterioren Rektopexie wird der Mastdarm nur vorne freigelegt und dann mit Hilfe eines Netzes am Promontorium und bei Frauen an der Scheidenhinterwand befestigt.

Bei Patienten mit chronischer Verstopfung wird gleichzeitig eine Teilentfernung des linksseitigen Dickdarmes durchgeführt. Diese OPs werden regelhaft laparoskopisch durchgeführt

Bei Patienten, die schwere Vorerkrankungen aufweisen, die keinen größeren Eingriff erlauben, bei Kindern und bei kleinen Vorfällen, kann auch eine Beseitigung des Vorfalls durch eine Operation durch den Enddarm erfolgen. Dabei kann eine Vollwandentfernung (nach Altemeier) oder eine Schleimhautentfernung mit muskulärer Wandraffung (nach Rehn-Delorme) durchgeführt werden.

Bei sehr alten und Vorerkrankten kann dies auch in rückenmarksnaher Anästhesie erfolgen.

Innere Einstülpung der Enddarmwand (Intussuszeption) 

Die innere Einstülpung von Teilen der Schleimhaut des Enddarmes in die tiefer gelegenen Anteile bezeichnet man als Intussuszeption. Die Diagnostik dieser Veränderung beruht insbesondere auf der Defäkographie. Die Folge einer Intussuszeption kann eine Entleerungsstörung des Enddarmes (Obstipation) sein. Bei einem weiteren Fortschreiten der Einstülpung kann schließlich ein Mastdarmvorfall entstehen. Ist eine operative Therapie erforderlich, so besteht diese in der Straffung des Enddarmes (laparoskopische Rektopexie). 

Vordere Ausstülpung der Enddarmwand (Rektozele)

Die Rektozele stellt eine Aussackung des Mastdarmes mach vorne dar. Sie findet sich fast ausschließlich bei Frauen, bei denen sich der Darm Richtung Scheide drückt (vordere Rektozele). Mit zunehmendem Alter findet sich diese Veränderung bei der Mehrzahl aller Frauen und hat in der Regel keine krankhafte Bedeutung. In einigen Fällen kann eine große Rektozele jedoch Ursache einer Enddarmentleerungsstörung sein, wenn sich in dieser Aussackung bei der Entleerung Stuhl ansammelt und nicht herausgedrückt werden kann. Die Entleerung muss dann häufig durch Druck mit der Hand oder dem Finger von der Scheide aus oder seitlich am Darm unterstützt werden. In seltenen Fällen kann eine Rektozele auch hinten oder seitlich gelegen sein. Nur in wenigen Fällen ist eine operative Behandlung erforderlich. Diese kann entweder wie bei der Intussuszeption durch eine Rektopexie erfolgen, insbesondere wenn noch andere Veränderungen vorliegen, oder auch durch einen Eingriff vom Damm aus, bei dem das Gewebe über der Aussackung gerafft und verstärkt wird (anteriore Levatorplastik). 

Einstülpung von Darmeinteilen in das Becken (Enterozele)

Bei der Enterozele kommt es während der Darmentleerung zur Absenkung von Darmanteilen (Dünn- oder Dickdarm) in das kleine Becken. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um den Dickdarmanteil, der vor dem Mastdarm gelegen ist (S-förmiger Darm: Sigma). Durch Druck auf den Enddarm wird die Stuhlentleerung behindert. Gleichzeit sammelt sich der Stuhl in dem Darmanteil und kann oft nur in kleinen Portionen entleert werden, was den Patienten zwingt, häufiger die Toilette aufzusuchen. Subjektiv besteht dann ein Gefühl der unvollständigen Entleerung. In der Regel liegt gleichzeitig eine Beckenbodensenkung mit einem sehr tiefen und weiten inneren Becken vor. Die operative Therapie besteht in der Straffung des Enddarmes und Entfernung des vorfallenden Darmanteiles (Resektionsrektopexie oder anteriore Rektopexie). 

Beckenbodensenkung (Descending perineum Syndrom)

Mit zunehmendem Alter kommt es durch die Senkung der Bauch- und Beckenorgane zur Veränderung dieses Gleichgewichtes. Es entsteht eine Beckenbodensenkung, die besonders bei Frauen häufig stark ausgeprägt ist. Einen negativen Einfluss haben häufige Schwangerschaften und sogenannte "schwere Geburten". Häufig hat bei Patientinnen, mit einer Beckenbodensenkung eine Entfernung der Gebärmutter stattgefunden. In einigen Fällen kann es jedoch auch schon bei jüngeren Patienten zu einer Beckenbodensenkung kommen. Ein weiterer Risikofaktor für die Entstehung einer Beckenbodensenkung stellt die chronische Verstopfung mit oft langjährigem Abführmittelmissbrauch dar. Durch die Senkung werden die Nerven und Muskeln gedehnt und büßen Anteile ihrer Funktion ein. Die Folge kann zum einem eine Verstärkung von Entleerungsstörungen des Enddarmes oder auch eine Schließmuskelschwäche sein. Die Beckenbodensenkung alleine kann auch ohne weitere Begleiterkrankungen die Ursache von Beschwerden sein. Führendes Symptom ist ein unbestimmtes Druckgefühl im Dammbereich, das sehr quälend werden kann. Häufig kommt ein ständiges Stuhldranggefühl hinzu, das jedoch nicht mit erfolgreichen Stuhlentleerungen einhergeht. Gelegentlich wird über Schleimabgänge aus dem After geklagt, die teilweise auch blutig sein können. Brennen und stechende Schmerzen im Enddarmbereich sind häufig, Rückenschmerzen im unteren Lendenbereich nicht selten. Bei einigen Patienten stellten diese Schmerzen ein eigenständiges Krankheitsbild dar, dessen Ursache sich oft nicht vollständig klären lässt. Dieses sog. "chronische anorektale Schmerzsyndrom" kann auch ohne Obstipation oder Inkontinenzbeschwerden einhergehen. 

Therapie 

konservative (nichtoperative) Behandlung

Nur bei sehr wenigen Patienten ist eine operative Behandlung erforderlich. Bei den meisten Patienten ist auch auf anderem Wege eine Beschwerdeminderung zu erzielen. In der Regel wird sich deshalb an die Diagnostik immer zunächst ein konservativer Therapieversuch anschließen. Eine effektive Therapie erfordert von dem Patienten sehr viel Motivation, Mitarbeit und Geduld. Eine Erkrankung, die oft über Jahre langsam entstanden ist, lässt sich nicht kurzfristig beheben. Den ersten Schritt für die erfolgreiche Behandlung stellt die Umstellung der Ernährungsgewohnheiten dar. Die chronische Verstopfung stellt eine wichtige Ursache von Funktionsstörungen des Beckenbodens dar. Gekennzeichnet ist diese Ernährungsumstellung mit dem Motto ballaststoffreiche, natürliche Vollwerternährung ohne übermäßigen Fett- und Fleischkonsum und ohne übermäßige Aufnahme zuckerhaltiger Lebensmittel. Wir haben in einem Merkblatt einige Empfehlungen bezüglich der optimalen Ernährung zusammengestellt. Sehr wichtig ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Übergewicht sollte abgebaut werden. Ziel dieser Maßnahme ist eine Änderung des Stuhlgangverhaltens. Von ganz zentraler Bedeutung ist hierbei die konsequente Vermeidung übermäßigen Pressens und Drückens während der Stuhlentleerung. Als reflektorischer Vorgang sollte die Stuhlentleerung ohne größere Kraftaufwendung erfolgen. Die Stuhlentleerung sollte zu einem bestimmten gleichbleibenden Zeitpunkt des Tages (z. B. morgens) unter größtmöglicher Ruhe erfolgen. Stress kann eine mögliche Ursache für die chronische Obstipation sein. Zum Verbessern der Stuhlentleerung können abführende Suppositorien oder Einläufe helfen. Beim Vorliegen einer Beckenbodensenkung, die eine häufige Ursache von Beschwerden und Inkontinenzproblemen ist, sollte zunächst eine Kräftigung der Beckenbodenmuskeln und des Schließmuskels durch eine spezielle Gymnastik erfolgen. Diese findet zunächst unter Anleitung der physiotherapeutischen Abteilung unseres Hauses statt. Die Übungen sollten jedoch später auch regelmäßig zu Hause fortgesetzt werden. Insbesondere bei Inkontinenzbeschwerden sind Kneifübungen des Schließmuskels empfehlenswert. Nach Konzentration auf den After sollte dabei der Schließmuskel zusammengekniffen werden. Dieser erreichte Kneifzustand ist dabei etwa 10 Sekunden lang aufrechtzuerhalten. Die Übungen können beliebig oft wiederholt werden. In jedem Fall muss vor diesen Übungen immer eine Abgrenzung gegen äußere Einflüsse gewährleistet werden, damit die Übungen unter größtmöglicher Ruhe und Konzentration erfolgen können. Die nächste Stufe stellt die Anwendung von Schwellstrom zur Kräftigung der Haltestrukturen des Beckenbodens dar. Ein entsprechendes Gerät kann von der Krankenkasse leihweise zur Verfügung gestellt werden. Als weitere Maßnahme kann durch ein gezieltes Übungstraining mit Hilfe eines Biofeedbackgerätes eine Besserung erzielt werden. In den meisten Fällen ist durch diese Maßnahmen eine deutliche Besserung oder sogar Heilung der Beschwerden möglich. 

operative Therapie

Wie bereits gesagt, ist nur in wenigen Fällen eine operative Maßnahme erforderlich. In erster Linie sollten weitere Enddarmerkrankungen durch entsprechende Untersuchungen ausgeschlossen werden. Hierbei kann es sich zunächst um die Behandlung eines schmerzhaften Schleimhauteinrisses (Fissur) als Ursache einer Stuhlentleerungsstörung handeln. Ein Vorfall der Hämorrhoiden können zu Stuhlschmieren führen und somit eine scheinbare Inkontinenz hervorrufen. Hier kann durch eine Hämorrhoidenoperation Abhilfe geschaffen werden. Im Folgenden möchten wir Ihnen kurz die häufigsten Operationsmaßnahmen vorstellen, die bei Beckenbodenproblemen zur Anwendung kommen. Weitere Operationsverfahren finden Sie bei der Besprechung der Schließmuskelschwäche und der chronischen Verstopfung.

Früher haben wir auch häufiger Operationen mit dem STARR- oder Transstar-Instrumentarium durchgeführt. Leider haben sich die anfänglich guten Ergebnisse im weiteren Verlauf nicht so positiv gezeigt, so dass wir diese Verfahren nur noch extrem selten einsetzen.

Vordere Schließmuskelraffung (anteriore Levatorplastik)

Diese Operation wird bei zwei Gruppen von Patientinnen durchgeführt. Die eine Gruppe stellen Patientinnen mit einer Stuhlinkontinenz und einem Schließmuskeldefekt z.B. nach Verletzungen unter einer Geburt dar. In die zweite Gruppe gehören Patientinnen mit einer vorderen Aussackung des Darmes in die Scheide (sog. Rektozele), die gleichzeitig an einer Entleerungsstörung des Darmes leiden. Die entsprechende Symptomatik haben wir bereits beschrieben. Häufig besteht jedoch eine gemischte Symptomatik von Inkontinenz und Entleerungsstörungen.  Die 2. Gruppe sind die mit einer vorderen Rektozele und Entleerungsstörungen, ggf. mit zusätzlicher Inkontinenz. Nach kompletter Darmreinigung wird die Operation in Voll- oder Teilnarkose durchgeführt. Über einen Schnitt am Damm zwischen After und Scheide wird der Schließmuskel freigelegt und durch Nähte verstärkt. Nach der Operation erfolgt kurzzeitig eine Ernährung durch Infusionen. In den meisten Fällen können deutliche Besserungen erzielt werden.

Anteriore Rektopexie

Dieses Verfahren ist insbesondere auch geeignet bei Stuhlentleerungsstörungen eine Verbesserung zu erbringen und wird weiter oben beschrieben.

Schlussfolgerung

Diese Abhandlung sollte einen kleinen Überblick über das komplexe Geschehen der Erkrankung des Beckenbodens geben. Es dürfte klar sein, dass entsprechende Untersuchungen, die vielleicht auch Unannehmlichkeiten beinhalten, notwendig sind, um zur optimalen, auf den Einzelfall abgestimmten Therapie zu kommen. Auch die Behandlung erfordert natürlich sowohl vom Patienten als auch vom Arzt ein hohes Maß an Geduld und Zusammenarbeit. Insgesamt sind die Heilungsaussichten jedoch bei konsequenter Mitarbeit als gut bzw. sehr gut einzustufen. In den meisten Fällen, ist zumindest eine deutliche Linderung der Beschwerden zu erzielen